Pierwsze zwichnięcie barku – nastawić i zapomnieć czy od razu do ortopedy?

Po pierwszym zwichnięciu barku nie da się uczciwie powiedzieć: nastawić i zapomnieć. U części pacjentów uszkodzone struktury goją się całkowicie i bark już nie wypada. U pozostałych rozwija się niestabilność. Do dzisiaj nie wiemy, kto znajdzie się w której grupie. Wizyta u ortopedy służy ocenie tego uszkodzenia, a nie od razu decyzji o operacji.

Co dzieje się przy pierwszym zwichnięciu?

Najczęstszy typ zwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego to zwichnięcie przednie: głowa kości ramiennej przemieszcza się do przodu od panewki łopatki. Niestabilność przednia — „wypadanie” barku do przodu — stanowi około 90% wszystkich niestabilności tego stawu. Najczęstszą jej przyczyną jest właśnie uraz, czyli zwichnięcie albo podwichnięcie przednie.

Podczas pierwotnego zwichnięcia zwykle dochodzi do uszkodzenia obrąbka panewki, tak zwanego uszkodzenia Bankarta, do uszkodzeń kostnych brzegu przedniego panewki oraz do uszkodzenia Hill-Sachsa, czyli wgniecenia głowy kości ramiennej. To nie musi być „tylko jednorazowy wyskok”, po którym staw wraca do stanu sprzed urazu.

Nastawić i zapomnieć — dlaczego tak nie rozstrzygam

Następstwem zwichnięcia przedniego jest często okresowo powtarzające się „wypadanie barku”, czyli niestabilność przednia. Słowo „zwykle” nie oznacza „zawsze”. U niektórych po pierwszym epizodzie uszkodzone struktury goją się całkowicie i w przyszłości nie ma nawrotu. U pozostałych niestabilność się rozwinie.

Nie znamy czynników, które zadecydują, kto będzie miał mniej szczęścia. Istotną rolę gra genetyka: niestabilność barku często występuje w rodzinie, a czasem dotyczy też drugiego barku. Dlatego tuż po pierwszym urazie nie umiem powiedzieć pacjentowi, że temat jest zamknięty. Istotnym czynnikiem ryzyka jest także wiek pacjenta – młodsi pacjenci niestety mają duże szanse na przewlekłe „wypadanie” stawu.

Bywa też tak, że uszkodzenia po pierwszym urazie wywołują ból, ale jeszcze nie prowadzą do kolejnych zwichnięć. Nazywam to barkiem bolesnym niestabilnym. To także niestabilność, tylko o mniej nasilonych objawach. „Nie wypadł drugi raz” nie jest dowodem, że bark jest zdrowy.

Po co ortopeda, skoro staw już nastawiono?

Nastawienie przywraca kontakt powierzchni stawowych. Nie mówi, czy obrąbek, brzeg panewki i głowa kości ramiennej zostały uszkodzone na tyle, że bark będzie wypadał albo bolał. Tę ocenę robię w gabinecie: wywiad, badanie kliniczne i badania obrazowe.

Na stronie niestabilności przedniej pokazuję CT złamania brzegu przedniego panewki i obraz uszkodzenia Hill-Sachsa. Kość oceniam właśnie takimi badaniami, gdyż ma to znaczenie dla dalszego planu postępowania. W FAQ o badaniach piszę wprost: na pierwszą konsultację zawsze warto mieć RTG, przeglądowe USG mogę zrobić w gabinecie, a MRI albo CT dokładam, gdy rozważam leczenie chirurgiczne.

Czy rehabilitacja po pierwszym zwichnięciu wystarczy?

Przy urazowej niestabilności przedniej rehabilitacja pomaga przywrócić funkcję barku i zwiększyć kontrolę nad stawem. Nie zapewnia pełnej stabilności, czyli całkowitego wyleczenia. Pacjent może odzyskać kontrolę nad stawem, ale rehabilitacja nie gwarantuje braku nawrotów.

To nie jest argument, żeby każdego po pierwszym zwichnięciu od razu operować. To argument, żeby nie mylić „bark działa na co dzień” z „uszkodzenie się wygoiło i już nie wróci”.

Kiedy w ogóle mówimy o operacji?

U pacjentów z niestabilnością przednią zwykle rekomenduję leczenie chirurgiczne. Są dwa główne sposoby, oba możliwe do wykonania artroskopowo, bez dużego cięcia:

• stabilizacja kostna odtwarzająca ubytek panewki przy uszkodzeniach kostnych, najczęściej sposobem Latarjet,
• rekonstrukcja tkanek miękkich odtwarzająca obrąbek i torebkę, czyli rekonstrukcja sposobem Bankarta.

Często dokładam techniki wzmacniające, które dodatkowo zabezpieczają staw przed nawrotem. O tym, którą drogę wybrać, decyduje obraz uszkodzenia — w tym ubytku kostnego — a nie sam fakt, że bark kiedyś wypadł.

Ten wpis dotyczy etapu tuż po pierwszym urazie. Osobno na blogu opisane są już nawykowe zwichnięcia i zabieg Latarjet. Tu chodzi o wcześniejszy moment: czy po nastawieniu temat zostawić, czy ocenić, co uraz zrobił ze stawem i jaki jest proces gojenia uszkodzonych tkanek.

Pytania, które słyszę w gabinecie

Bark nastawiono na ostrym dyżurze. Czy to koniec leczenia?

Nastawienie kończy sam epizod zwichnięcia. Nie rozstrzyga, czy powstanie niestabilność. Część pacjentów goi się bez nawrotu, część nie, i nie umiemy tego jednoznacznie przewidzieć przy pierwszym urazie.

Czy skoro nie wypadł drugi raz, jestem wyleczony?

Niekoniecznie. Uszkodzenie może boleć, a jeszcze nie prowadzić do kolejnych zwichnięć. To bark bolesny niestabilny — też forma niestabilności.

Czy po pierwszym zwichnięciu od razu robi się Latarjet albo Bankarta?

Operację zwykle rekomenduję, gdy niestabilność przednia już jest problemem lub uszkodzenia są tak rozległe (u pacjenta z istotnymi czynnikami ryzyka – wiek, sport), że nie rokują wygojenia. Rehabilitacja poprawia kontrolę, ale nie gwarantuje braku nawrotów. Wybór między stabilizacją kostną a naprawą obrąbka zależy od uszkodzeń, w tym kostnych.

Konsultacja: dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa, tel. +48 510 802 052, poniedziałek–piątek 8:00–20:00. Umów konsultację →

O autorze

Dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Prezes Polskiego Towarzystwa Barku i Łokcia w latach 2021–2023. Konsultacje: Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa.

Treść ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.