Zastrzyki do barku – sterydy, kwas hialuronowy, osocze: co mówi ortopeda?

Kwas hialuronowy, kolagen i czynniki wzrostu podawane w okolicy barku są wciąż na etapie badań. Mimo logicznych podstaw ich skuteczność w stawach kończyny górnej pozostaje nieudowodniona. Steryd w stawie z aktywną chorobą zwyrodnieniową traktuję jako ostateczność. Może nasilić zmiany zwyrodnieniowe, a każdy zastrzyk do stawu zwiększa ryzyko infekcji, jeśli w przyszłości staw będzie operowany.

Najpierw: większość programów leczenia barku nie zaczyna się od zastrzyku

U większości chorych z problemem barku możliwe jest leczenie zachowawcze. Gdy są drobne uszkodzenia mechaniczne, celem bywa wytworzenie mechanizmów zastępczych: akceptujemy niewielkie uszkodzenie, a funkcja barku może wrócić. Bark czasem „wybacza” drobne uszkodzenia anatomiczne. Gdy nie ma konkretnego uszkodzenia strukturalnego, a funkcja jest zaburzona, leczenie nieoperacyjne polega na przywróceniu tej funkcji.

Głównym narzędziem jest rehabilitacja. Leki — doustnie albo w iniekcji — są dodatkiem, mają umożliwić wytwarzanie lub przywracanie koniecznych mechanizmów umożliwiających ruch i pracę stawu. Przebudowa ścięgien w tendinopatii i wytworzenie mechanizmów zastępczych zajmują czas. Czas sam w sobie jest często czynnikiem leczniczym – niektórzy ironicznie nazywają ten czynnik „doktor czas”. W leczeniu wykorzystuję leki, fizjoterapię, czasami w wybranych przypadka iniekcje, zaś zwykle leczenie operacyjne rezerwowane jest jako opcja ostateczna.

Kwas hialuronowy, kolagen, czynniki wzrostu

Poniższe zdania pochodzą wprost z opisu zmian zwyrodnieniowych stawu łopatkowo-ramiennego i tak je zostawiam.

W okresie leczenia nieoperacyjnego stosowanie różnych preparatów, na przykład kwasu hialuronowego, kolagenu i czynników wzrostu, w postaci iniekcji dostawowych jest wciąż na etapie badań naukowych. Teoretycznie substancje te powinny poprawiać ślizg, zmniejszać ból albo sprzyjać regeneracji uszkodzonej chrząstki. Mimo logicznych podstaw naukowych ich skuteczność — szczególnie w stawach kończyny górnej — pozostaje nieudowodniona – często w badaniach naukowych okazuje się, że ich realny wpływ na zdrowie pacjenta porównywalny jest z placebo.

Delikatna rehabilitacja w tym okresie pomaga utrzymać funkcję i może działać przeciwbólowo, ale zwykle nie przywraca pełnej ruchomości. Zastrzyk nie zastępuje uszkodzonych tkanek, a więc przyczyna problemu pozostaje niezmieniona. Wymaga to zrozumienia ze strony pacjenta, a w konsekwencji zmniejszenia obciążeń chorego stawu.

Osocze bogatopłytkowe

W słowniku pojęć opisuję osocze tak: jest pozyskiwane z krwi pacjenta i podawane w formie zastrzyku. Zgodnie z podstawami naukowymi powinno działać regenerująco na tkanki, możliwy jest też efekt przeciwbólowy. Jest to medycyna przyszłości, wymagająca jeszcze badań i modyfikacji, bo jej realny wpływ na wyniki kliniczne jest udowodniony tylko w kilku chorobach ortopedycznych.

Przy łokciu tenisisty trwają osobne badania, czy nakłuciu ścięgna pod kontrolą USG powinno towarzyszyć podanie osocza albo leku steroidowego. Na dzisiaj odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna.

Zastrzyk steroidowy: kiedy ostateczność, a kiedy w ogóle go rozważam

Podanie sterydu do stawu z aktywną chorobą zwyrodnieniową uznaję za ostateczność. To leczenie akceptowane jest tylko w wyjątkowych sytuacjach. Sterydy mogą prowadzić do nasilenia zmian zwyrodnieniowych. Dodatkowo każdy zastrzyk do stawu zwiększa ryzyko infekcji w przypadku leczenia operacyjnego w przyszłości. Jeśli na horyzoncie jest endoproteza barku albo inna operacja, ten fakt ma znaczenie już w dniu iniekcji.

Inny, węższy kontekst to staw barkowo-obojczykowy ze zmianami zwyrodnieniowymi. Jako ostatnią próbę leczenia nieoperacyjnego czasem stosuje się iniekcję do tego stawu, zwykle steroidową. To działanie „ostatniej szansy”. Może przynieść poprawę, ale u niektórych pacjentów nasila objawy. Trzeba bardzo starannie ocenić, czy stan pacjenta w ogóle tłumaczy takie postępowanie.

Jeszcze inna sytuacja to ostra faza barku zamrożonego. Tam duże dawki leków przeciwbólowych są podstawą, a czasem możliwe jest zmniejszenie zapalenia torebki przez iniekcję steroidową pod kontrolą USG. To nie jest jednak leczenie zużytej chrząstki, ale gaszenie dużego procesu zapalnego torebki stawowej. Mylenie tych sytuacji prowadzi do powstania legendy o zastrzyku „na bark” bez rozpoznania – tego nigdy nie robimy.

Co zamiast zastrzyku, gdy ból nie puszcza?

Przy zmianach zwyrodnieniowych stawu łopatkowo-ramiennego (tzw. choroba zwyrodnieniowa barku) pierwszy okres terapii to leki zmniejszające ból i stan zapalny oraz ograniczenie aktywności. Gdy dolegliwości są nasilone, wskazane jest leczenie operacyjne.

U młodszych pacjentów możliwa jest artroskopia barku: oczyszczenie stawu i usunięcie potencjalnie głównych źródeł bólu. Może to nieco spowolnić narastanie dolegliwości i odsunąć decyzję o endoprotezie. Operacja artroskopowa macharakter czasowy – oczyszcza chory staw, ale nie usuwa w pełni problemu.

Endoproteza jest rozwiązaniem zwykle dla pacjentów z zaawansowanymi zmianami, u których inne metody nie przyniosły poprawy, a ból uniemożliwia codzienne funkcjonowanie i sen. Endoprotezę anatomiczną stosuję, gdy stożek rotatorów jest sprawny. Endoprotezę odwróconą — gdy ścięgna stożka są uszkodzone i panewka jest istotnie zdeformowana; ruch przejmuje wtedy mięsień naramienny. Wybór implantu podejmuję po badaniu i analizie badań obrazowych.

Po endoprotezie pobyt w szpitalu trwa zwykle 1–2 dni. Temblak nosi się 3–4 tygodnie przy protezie anatomicznej, bo przyszywane jest ścięgno mięśnia podłopatkowego, oraz 3–10 dni przy protezie odwróconej. Codzienna aktywność wraca zwykle po około 2–3 miesiącach, a ostateczny efekt widać po 6–12 miesiącach. Endoproteza ma istotne działanie przeciwbólowe i daje szansę na ruchomość. Szansę, nie gwarancję.

Pytania, które słyszę w gabinecie

Czy kwas hialuronowy regeneruje bark?

Taki jest teoretyczny cel: lepszy ślizg, mniej bólu, regeneracja chrząstki. Skuteczność w stawach kończyny górnej pozostaje nieudowodniona. Oznacza to, że bardzo rzadko stosuję ten sposób leczenia.

Czy steryd „na wszelki wypadek” przed operacją jest bezpieczny?

Nie. W aktywnej chorobie zwyrodnieniowej to ostateczność. Może nasilić zwyrodnienie, a każdy zastrzyk dostawowy zwiększa ryzyko infekcji przy późniejszej operacji. Generalnie, po podaniu sterydu w okolicy barku leczenie chirurgiczne jest możliwe po 3-6 miesiącach od iniekcji, aby zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych.

Czy osocze jest standardem w barku?

Nie. Jego realny wpływ na wyniki kliniczne jest udowodniony tylko w kilku chorobach ortopedycznych. Oznacza to, że w chirurgii barku rzadko wykorzystujemy ten sposób leczenia.

Konsultacja: dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa, tel. +48 510 802 052, poniedziałek–piątek 8:00–20:00. Umów konsultację →

O autorze

Dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Prezes Polskiego Towarzystwa Barku i Łokcia w latach 2021–2023. Konsultacje: Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa.

Treść ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.