Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego – „odstający obojczyk” po upadku
Odstający obojczyk po upadku na bark to najczęściej objaw klawisza: obojczyk wystaje ponad wyrostek barkowy, bo więzadła stawu barkowo-obojczykowego nie trzymają go na miejscu. Skręcenie, czyli stopnie I i II, leczę temblakiem przez okres bólu, zwykle 5–10 dni. Od stopnia III, czyli od zwichnięcia, nie ma jednego słusznego schematu — wielu pacjentów wraca do pełnej funkcji mimo trwałej deformacji.
Co to jest staw barkowo-obojczykowy?
To połączenie obojczyka z wyrostkiem barkowym łopatki. Staw jest nieduży, ale przenosi duże obciążenia z kończyny na klatkę piersiową przez obojczyk. Uszkodzenia tego stawu są częstym następstwem urazów barku. Uważa się, że stanowią do 50% urazów sportowych. Częściej dotyczą mężczyzn do czterdziestego roku życia.
Ciężkość uszkodzenia zależy od tego, które elementy zostały uszkodzone i jak bardzo obojczyk przemieścił się względem wyrostka barkowego. Najczęściej używam klasyfikacji Charlesa Rockwooda.
Skręcenie czy zwichnięcie?
W stopniach I i II mówimy o skręceniu. Więzadła są uszkodzone na tyle, że okolica boli, ale obojczyk nie jest znacznie przemieszczony.
Od III stopnia mówimy o zwichnięciu: więzadła są uszkodzone na tyle istotnie, że obojczyk przemieszcza się względem wyrostka barkowego. W wyższych stopniach rozerwane są też pozostałe struktury okolicy obojczyka, w tym powięź mięśnia czworobocznego albo mięsień naramienny..
Jak powstaje „odstający obojczyk”?
Najczęstsza przyczyna to bezpośredni upadek na bark. Bardzo często jest to upadek z roweru albo upadek podczas sportu kontaktowego: piłki nożnej, judo, zapasów, rugby.
Objawy to ból, obrzęk i czasem wyraźna deformacja — objaw klawisza — oraz ograniczenie ruchomości barku, zwykle z powodu bólu.
Objaw klawisza został tak nazwany, ponieważ przemieszczony obojczyk wystaje powyżej wyrostka barkowego. Czasem daje się go wcisnąć na miejsce, a po puszczeniu wraca do przemieszczonej pozycji, jak klawisz fortepianu. Występuje w zwichnięciu, a więc co najmniej przy uszkodzeniu III stopnia. Obojczyk pozbawiony więzadeł pociąga ku głowie głównie mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a ciężar kończyny ściąga wyrostek barkowy w dół.
Jakie badania?
Po badaniu klinicznym zalecam RTG stawu, czasem w obciążeniu i porównawczo z drugim barkiem. Jeśli możliwe są uszkodzenia towarzyszące — stożka rotatorów albo obrąbka — wskazane jest USG albo MRI barku.
Stopnie I i II: temblak i szybki ruch
Nieznaczne uszkodzenia leczę nieoperacyjnie. Kończyna jest w temblaku w okresie bólowym, przez 5–10 dni. Temblak zdejmuję regularnie do ćwiczeń. Wkrótce po ustąpieniu bólu zaczyna się rehabilitacja barku. Czasem, mimo trwałej deformacji kosmetycznej, pacjenci wracają do aktywności i sportu już po 3–6 tygodniach.
Zwichnięcie od III stopnia: nie ma jednego schematu
Zwichnięcia, czyli uszkodzenia od III stopnia według Rockwooda, wciąż budzą dyskusję. Nie ma jednoznacznych danych, które precyzowałyby, kogo operować, a kogo leczyć zachowawczo. Wielu pacjentów po leczeniu nieoperacyjnym ma pełną i niebolesną funkcję kończyny mimo wyraźnego objawu klawisza.
Nie ma sposobu, żeby tuż po urazie precyzyjnie wskazać, kto będzie miał dobrą funkcję mimo deformacji, a kto będzie miał problemy i kogo należało operować od początku. Dlatego zwichnięcie wymaga indywidualnego podejścia i szczegółowej rozmowy.
Kiedy skłaniam się do operacji?
Do rekonstrukcji skłaniają młody wiek, praca wymagająca dużej sprawności kończyny i sport uprawiany profesjonalnie, z istotną pracą kończyny górnej. Częściej operuję tenisistów albo judoków, rzadziej kolarzy albo piłkarzy. Operacja daje szansę zlikwidować albo zmniejszyć objaw klawisza.
Rekonstrukcja polega na nastawieniu i stabilizacji obojczyka do wyrostka kruczego, czasem także do wyrostka barkowego, z użyciem elastycznych systemów mocujących. Artroskopowa rekonstrukcja zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego jest jedną z operacji, które wykonuję na barku.
W okresie ostrym, zwykle około 2 tygodni od urazu, uszkodzone więzadła mogą się jeszcze wygoić. W sytuacji przewlekłej, najczęściej po kilku miesiącach, ta możliwość już minęła. Jeśli ból i ograniczenie funkcji trwają, podczas operacji rekonstruuję więzadła materiałem biologicznym: ścięgnem pobranym z przedramienia lub uda pacjenta, czasami także ścięgnem z banku tkanek.
Pytania, które słyszę w gabinecie
Obojczyk wystaje po upadku z roweru. Czy to na pewno złamanie?
Wystający, ruchomy obojczyk to objaw klawisza i oznacza co najmniej zwichnięcie III stopnia, nie musi to być objaw złamania. Zjęcie RTG, czasem porównawcze i w obciążeniu pozwala postawić właściwą diagnozę. Złamanie obojczyka to osobny problem.
Czy odstający obojczyk trzeba nastawić operacyjnie, żeby ręka działała?
Nie. Wielu pacjentów ma pełną, niebolesną funkcję mimo trwałej deformacji. Nie umiem tuż po urazie przewidzieć, kto do nich należy – statystycznie większość pacjentów leczonych nieoperacyjnie będzie się miała bardzo dobrze, ale niektórzy będą mieli dolegliwości.
Ile nosi się temblak przy skręceniu?
W stopniach I i II temblak jest używany praktycznie tylko w okresie bólowym, zwykle 5–10 dni. W tym czasie temblak jest regularnie zdejmowany do delikatnych ćwiczeń. Powrót do aktywności bywa możliwy po 3–6 tygodniach, a zwykle jedynym objawem przebytego urazu jest niewielka deformacja kosmetyczna.
Konsultacja: dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa, tel. +48 510 802 052, poniedziałek–piątek 8:00–20:00. Umów konsultację →
O autorze
Dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Prezes Polskiego Towarzystwa Barku i Łokcia w latach 2021–2023. Konsultacje: Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa.
Treść ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.
