(3 or 4 part proximal humerus fractures)

Złamania wielofragmentowe końca bliższego kości ramiennej stanową największe wyzwanie dla ortopedów zajmujących się złamaniami tej okolicy. Złamania wielofragmentowe stanowią ok. 15% złamań końca bliższego kości ramiennej. Uważa się, że ok. 70% złamań wielofragmentowych końca bliższego kości ramiennej występuje u pacjentów powyżej 60. roku życia, w tym 50% u chorych starszych niż 70 lat.

Diagnostyka wielofragmentowych złamań końca bliższego kości ramiennej

Podejrzewając złamanie końca bliższego kości ramiennej, poza badaniem klinicznym pacjenta i standardowym badaniem RTG barku zwykle w sposób rutynowy wykonuje się dodatkowo tomografię komputerową barku – pozwala to na precyzyjne określenie położenia odłamów kostnych.

Leczenie wielofragmentowych złamań końca bliższego kości ramiennej

Sposób leczenia wielofragmentowych złamań końca bliższego kości ramiennej zależy od wielu czynników – sposobu przemieszczenia odłamów (co może być jednym z czynników ryzyka dla rozwoju martwicy głowy kości ramiennej), jakości kości, wieku, chorób towarzyszących i oczekiwań pacjenta. Decyzja o leczeniu operacyjnym zawsze powinna być starannie przedyskutowana z chorym. Według danych naukowych wiele złamań tej okolicy bywa określanych jako złamania graniczne, które w pewnych okolicznościach należy operować, a w innych należałoby leczyć nieoperacyjnie. Stąd ważne jest, aby indywidualnie przeanalizować wszystkie powyższe parametry, aby decyzja o sposobie leczenia była „dopasowana” do pacjenta. Wiele złamań tej okolicy można leczyć nieoperacyjnie, zgodne z zasadami leczenia czynnościowego. Wstępny okres unieruchomienia w ortezie ma pełnić rolę przeciwbólową. Praktycznie natychmiast wdraża się ruchy wahadłowe (bierne) barku, po ok. 6 tygodniach rozpoczyna się ćwiczenia rozciągające.

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym istnieją następujące sposoby postępowania:

1. Zespolenie złamania u pacjentów z małym ryzykiem martwicy głowy kości ramiennej i dobrej jakości kości, czyli zwykle u ludzi młodych.
2. Endoplastyka barku w przypadku znacznego ryzyka rozwoju martwicy oraz niskim potencjale gojenia (wiek, jakość kości, charakter złamania).

Zespolenie złamań wielofragmentowych końca bliższego kości ramiennej

W złamaniach wielofragmentowych istnieje możliwość zespolenia płytą „na otwarto”, lub małoinwazyjnie (pod kontrolą monitora RTG) wykorzystując gwóźdź śródszpikowy lub przezskórną stabilizację śrubami kaniulowanymi. W przypadku stabilizacji złamania okres unieruchomienia jest zwykle krótki, głównie w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego. Praktycznie natychmiast po operacji zaczyna się delikatne uruchamianie operowanej kończyny, choć czynne ruchu i bardziej intensywne działania rehabilitacyjne zaczyna si po 6 tygodniach od operacji.

Endoplastyka barku w złamaniach wielofragmentowych końca bliższego kości ramiennej

W przypadku złamań, których zespolenie niesie istotne ryzyko niepowodzenia należy rozważyć endoplastykę barku. U młodych pacjentów, gdy istnieje szansa na dobre wygojenie guzka większego i mniejszego, a więc możliwy jest powrót prawidłowej funkcji stożka rotatorów, implantuje się endoprotezę anatomiczną (zwykle połowiczą, czyli bez wymiany panewki stawu). W takiej sytuacji można powiedzieć, że endoproteza zastępuje tylko zniszczoną głowę kości ramiennej (czyli nowa kulka jest sztuczna), ale pozostałe elementy: panewka i silnik barku (czyli stożek rotatorów) działają prawidłowo. U chorych z niskim potencjałem gojenia, a więc zwykle u pacjentów starszych, gdy prawdopodobieństwo wygojenia guzków kości ramiennej jest niskie, możliwe jest wykorzystanie endoprotezy odwróconej – w tym przypadku „silnikiem” dla barku jest mięsień naramienny.