(rotator cuff tears)

Co to jest stożek rotatorów?

Stożek (lub pierścień rotatorów) to nazwa całej grupy mięśni (podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy) przyczepiających się z jednej strony do łopatki i zbiegających się z drugiej strony, czyli na obwodzie wokół kulki, jaką stanowi głowa kości ramiennej. Mięśnie stożka rotatorów wyglądają z zewnątrz jak stożek z zaokrąglonym wierzchołkiem, stąd nazwa. Czasami używa się też określenia pierścień rotatorów, gdyż ścięgna widziane na przekroju wyglądają jak pierścień otaczający głowę kości ramiennej. Ścięgna, czyli w uproszczeniu końcówki mięśni „opłaszczają” głowę kości ramiennej i funkcjonują jak taśmy obracające „kulką“. W ten sposób mięśnie stożka rotatorów stanowią jeden z głównych silników barku, odpowiadając za ruch głowy kości ramiennej względem panewki.

Co to jest zerwanie stożka rotatorów?

Bark jest najbardziej ruchomym obszarem w ludzkim ciele, więc ścięgna stożka rotatorów poddawane są licznym obciążeniom. Wraz z upływem czasu, ścięgna ulegają zmianom zwyrodnieniowym i tracą elastyczność, co sprzyja ich stopniowemu „przecieraniu” i podatności na zerwania. Według danych statystycznych co trzeci człowiek w wieku powyżej 65 lat może mieć uszkodzenie stożka rotatorów, choć nie każdy będzie tego świadomy. Zdarzają się oczywiście uszkodzenia u młodszych pacjentów, ale zwykle problem zerwania ścięgien pojawia się po 50. roku życia. Do zerwania stożka rotatorów dochodzi najczęściej w wyniku stopniowego procesu osłabiania jakości ścięgna, na który może nałożyć się świeży uraz. Ścięgnem, które najczęściej ulega uszkodzeniu jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, ale często może to być uszkodzenie obejmujące większy fragment stożka, a więc także pozostałe ścięgna.

Przyczyny zerwania stożka rotatorów

Najczęstszą przyczyną zerwania ścięgien stożka rotatorów jest uraz, który nakłada się na procesy zwyrodnieniowe ścięgien. Czynnikami ryzyka, które sprzyjają utracie elastyczności ścięgien są wszystkie procesy zaburzające odżywianie ścięgien, a więc wpływające na budowę i funkcję naczyń:

1. nikotynizm
2. nadciśnienie
3. cukrzyca
4. otyłość (hipercholesterolemia, hiperlipidemia)
5. dna moczanowa

Niewątpliwie wytrzymałość ścięgien może zależeć również od genetyki, budowy łopatki i wielu innych czynników, które nie zostały w pełni poznane.

Możliwe jest także zerwanie stożka rotatorów bez urazu, a więc w wyniku stopniowo postępujących zmian degeneracyjnych ścięgien – czyli w następstwie ich powolnego przecierania, np. podczas pracy fizycznej lub uprawiania sportu. Są to tak zwane degeneracyjne, czyli zwyrodnieniowe uszkodzenia stożka rotatorów. W takich sytuacjach, przy stopniowo powiększającym się uszkodzeniu, w pewnym momencie pojawiają się objawy.

Objawy zerwania stożka rotatorów

Najczęstszymi objawami zerwania stożka rotatorów są:

1. ból barku nasilający się przy aktywności kończyny, często ból nocny
2. zmniejszenie siły
3. ograniczenie ruchu i funkcji barku w następstwie zmniejszenia siły mięśni stożka rotatorów

Diagnostyka zerwania stożka rotatorów

Diagnostyka uszkodzeń stożka rotatorów polega na dokładnym badaniu ruchomości barku i funkcji mięśni stożka rotatorów, a następnie wykonaniu badań obrazowych – RTG barku, USG barku i rezonansu magnetycznego barku. Podczas konsultacji istotne jest, aby pacjent określił własne, subiektywne poczucie dyskomfortu i stopień ograniczenia sprawności barku, a także oczekiwania związane z leczeniem. Na podstawie tych wszystkich informacji (czyli rozmowy, badania klinicznego i analizy badań obrazowych) ortopeda stara się wybrać najlepszy możliwy sposób postępowania.

Leczenie uszkodzeń stożka rotatorów

Zwykle możliwa jest próba leczenia nieoperacyjnego, a więc próba adaptacji barku do zaistniałego uszkodzenia. Celem takiego postępowania jest doprowadzenie do sytuacji, w której mimo obecności mechanicznego uszkodzenia (zerwania ścięgna), bark „nauczy się” funkcjonować bezboleśnie i względnie prawidłowo – jest to kilkumiesięczny program rehabilitacji polegającej na wytworzeniu mechanizmów zastępczych: pozostałe mięśnie mają zastąpić funkcję zerwanych ścięgien stożka rotatorów. W ten sposób możliwe jest zniesienie bólu i przywrócenie funkcji, choć zwykle sprawność kończyny jest nieco mniejsza niż w przypadku w pełni zdrowego barku. Leczenie operacyjne, czyli artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów, polega na ponownym przymocowaniu uszkodzonych ścięgien do kości, a więc jest to próba odtworzenia anatomicznej, prawidłowej budowy barku. Jest to kluczowy etap, dzięki któremu chcemy doprowadzić do trwałego „przyklejenia” zerwanych ścięgien do kości. Proces zrostu ścięgna z kością jest zapoczątkowany przez prawidłowo wykonaną operację, ale zależy także od pacjenta (przestrzegania zaleceń pooperacyjnych) oraz możliwości gojenia tkanek po ich przyszyciu. W oczekiwaniu na prawidłowe przyrośnięcie ścięgien do kości ważna jest właściwie prowadzona rehabilitacja.

Leczenie operacyjne stożka rotatorów proponuje się zwykle w następujących przypadkach:

1. młodszym lub aktywnym pacjentom
2. w przypadku niektórych typów uszkodzenia, gdy rehabilitacja może być niemożliwa z powodu uszkodzeń powodujących mechaniczne ograniczenia ruchu barku (np. zwichnięcie głowy długiej bicepsa towarzyszące uszkodzeniu stożka rotatorów)
3. u chorych, u których leczenie rehabilitacyjne nie przynosi efektów

Inne techniki operacyjne wykorzystywane w leczeniu zerwań stożka rotatorów

U niektórych pacjentów zerwania ścięgien stożka rotatorów mają charakter praktycznie bezobjawowy, co powoduje, że mogą oni zgłosić się do ortopedy po wielu latach od pierwotnego uszkodzenia. Prowadzić to może do nieodwracalnych zmian w ścięgnach i mięśniach (tak zwanej atrofii i infiltracji tłuszczowej mięśni stożka rotatorów). Wtedy o takich uszkodzeniach mówi się, że są nienaprawialne – co oznacza, że typowa artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów nie przywróci prawidłowej anatomii barku. W takiej sytuacji można rozważać inne techniki operacyjne, dzięki którym możliwe jest zastąpienie funkcji uszkodzonych obszarów stożka rotatorów.

Dwie najbardziej popularne techniki operacyjne w przypadku masywnych, nienaprawialnych uszkodzeń stożka rotatorów to:

1. transfery mięśniowe (gdy przeszczepia się inne mięśnie w okolicy barku, aby to one wykonywały pracę zamiast nadmiernie uszkodzonego stożka rotatorów), które można wykonać podczas artroskopii barku
2. endoproteza odwrócona (sztuczny staw), której budowa powoduje, że głównym silnikiem barku staje się mięsień naramienny, a nie zerwane ścięgna

Dodatkowo można rozważyć częściowe rekonstrukcje ścięgien ze wzmocnieniem ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub powięzią szeroką pobieraną z uda.

Wszystkie te cechy uszkodzenia stożka rotatorów oraz możliwe sposoby leczenia omawia się podczas konsultacji przed operacją – dlatego tak ważne jest badanie ortopedyczne, analiza badań radiologicznych oraz szczegółowa rozmowa z pacjentem.

Powrót do codziennych aktywności po operacjach stożka rotatorów zajmuje zwykle ok. 3-4 miesięcy, choć ostateczny efekt operacji uzyskuje się zwykle po 6-12 miesiącach.

FAQ

1. Czy każde zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego musi być operowane?

2. Co to jest bark pseudporażenny?

3. Czy głowa długa bicepsa (lub precyzyjnie ścięgno głowy długiej bicepsa) należy do stożka rotatorów?

4. Czy zerwanie głowy długiej bicepsa to także uszkodzenie stożka rotatorów?

5. Czy częściowe zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego jest niebezpieczne i czy musi być operowane

6. Czym jest balon wkładany do przestrzeni podbarkowej w uszkodzeniach stożka rotatorów? Czy to skuteczna operacja?

7. Czy uszkodzenia stożka rotatorów należy leczyć iniekcjami sterydów, „czynnikami wzrostu” lub kwasem hialuronowym.

Artroskopia barku