Złamania końca bliższego kości ramiennej
(proximal humerus fractures)
Złamania końca bliższego kości ramiennej stanowią ok. 5% wszystkich złamań, zaś u chorych powyżej 65. roku życia są trzecim najczęstszym złamaniem po złamaniach końca bliższego kości udowej i końca dalszego kości promieniowej – oznacza to, że są to często złamania u osób starszych, z osłabioną osteoporotycznie kością.
Anatomicznie koniec bliższy kości ramiennej składa się z 4. elementów: trzonu kości ramiennej, głowy kości ramiennej oraz guzka większego i mniejszego. W uproszczeniu można przyjąć, że złamania tej okolicy mogą powodować złamania w różnych konfiguracjach na granicy tych elementów kostnych. Złamanie guzka większego i mniejszego stanowi uszkodzenie „silnika” jakim jest stożek rotatorów: mięśnia podłopatkowego przyczepiającego się do guzka mniejszego i trzech mięśni przyczepiających się do guzka większego – nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego.
Ze względu na szczególną anatomię tej okolicy, złamania końca bliższego kości ramiennej mogą powodować uszkodzenie drobnych naczyń odżywiających kość, co może prowadzić do martwicy głowy kości ramiennej – jest to powikłanie, które może zdarzyć się nawet w przypadku złamań bez przemieszczenia mimo ich prawidłowego leczenia. Ryzyko martwicy różni się w zależności od typu złamania – jest zdecydowanie największe w przypadku złamań wielofragmentowych z towarzyszącym zwichnięciem.
Diagnostyka złamań końca bliższego kości ramiennej
Badanie kliniczne oraz typowe zdęcia RTG są wstępnym etapem diagnostycznym.
Ocena typu złamania oraz stopnia przemieszczenia odłamów stanowi podstawę kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego bądź nieoperacyjnego – z tego względu dodatkowym badaniem jest tomografia komputerowa barku.
Leczenie złamań końca bliższego kości ramiennej
Nie istnieją jednoznaczne wskazania do leczenia operacyjnego – nadal są to złamania wywołujące wiele kontrowersji wśród ortopedów, gdyż często mimo wygojenia w nieprawidłowym ustawieniu odłamów wyniki kliniczne mogą być zadowalające. Leczenie nieoperacyjne polega na leczeniu czynnościowym, a więc względnym unieruchomieniu kończyny (temblak lub orteza zwykle w rotacji zbliżonej do neutralnej) oraz wczesnym włączeniu biernych ruchów wahadłowych oraz czynnych ruchów łokcia, ręki i palców – w ten sposób postępującemu zrostowi kostnemu towarzyszy utrzymanie ruchomości kończyny, dzięki czemu późniejsza fizjoterapia jest znacznie łatwiejsza.
W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym ważne jest, aby stało się to natychmiast na podstawie diagnostyki radiologicznej. Złamania niestabilne wymagają pierwotnie leczenia operacyjnego. Taktyka, aby obserwować złamania i podjąć decyzję o operacji, gdy dojdzie do przemieszczenia jest zwykle błędna: do przemieszczenia odłamów dochodzi zwykle ok. 2-3. tygodnia, a wtedy leczenie chirurgiczne jest bardzo trudne ze względu na tworzące się blizny tkanek miękkich i postępujący zrost kostny. W przypadku leczenia operacyjnego konieczne jest stosowanie się do reguły, że stabilne zespolenie musi zapewniać możliwość natychmiastowej, ale bardzo delikatnej rehabilitacji. W przypadku bardzo masywnych złamań, gdy rozważa się założenie endoprotezy barku – także taka decyzja powinna zostać podjęta we wczesnym okresie od urazu.
Repozycja złamania końca bliższego kości ramiennej, kontrola śródoperacyjna monitorem RTG
Stabilizacja złamania końca bliższego kości ramiennej, operacja małoinwazyjna z wykorzystaniem gwoździa śródszpikowego, kontrola śródoperacyjna monitorem RTG
